Intake vragenlijst

Form 2. Intake vragenlijst

Voor je aanmelding bij Verloskundig Centrum DelVi hebben wij persoonlijke gegevens nodig. In verband met de integrale zorg, een nauwe samenwerking met het Reinier de Graaf ziekenhuis, is dit een hele uitgebreide vragenlijst. Het invullen hiervan zal ongeveer 10-15 minuten in beslag nemen. Het is van groot belang dat je de lijst zo volledig mogelijk invult. Uw gegevens worden verstuurd binnen een beveiligde omgeving. Wij zullen uw gegevens niet zonder uw toestemming verstrekken aan derden. Indien er onduidelijkheden zijn kan je contact opnemen of de vraag open laten en stellen bij de eerste controle.

  • Gegevens zwangere

  • Werk

  • Gezondheid

  • aantal sigaretten per dag
  • aantal sigaretten per dag
  • aantal glazen per week
  • aantal glazen per week
  • Heeft u op dit moment of in het verleden één van de volgende ziekten/aandoeningen doorgemaakt?

  • Psychosociale zorg

  • aantal maanden
  • Familie anamnese

  • Komen er bij u of bij de aanstaande vader in de familie een van de volgende aandoeningen voor?

  • Financiën

  • Verloskundige en gynaecologische voorgeschiedenis

  • DD dash MM dash JJJJ
  • …weken…dagen
  • Kind 1
  • Kind 1
  • Kind 1
  • DD dash MM dash JJJJ
  • …weken…dagen
  • Kind 2
  • Kind 2
  • Kind 2
  • DD dash MM dash JJJJ
  • …weken…dagen
  • Kind 3
  • Kind 3
  • Kind 3
  • DD dash MM dash JJJJ
  • …weken…dagen
  • Kind 4
  • Kind 4
  • Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Form 2. Intake questionnaire

We need personal information for your registration at DelVi midwifery center. In connection with integrated care, close cooperation with the Reinier de Graaf hospital, this is a very extensive questionnaire. It will take approximately 10-15 minutes to complete. It is very important that you fill in the list as complete as possible. Your data will be sent within a secure environment. We will not provide your information to third parties without your consent. If there are any ambiguities, you can contact us or leave the question open and ask it during the first check. Thank you very much for your cooperation!

  • Personal details

  • Employment

  • Health

  • 1 glass of wine = 3 units. 1 beer = 1 unit.
  • 1 beer = 1 unit. 1 glass of wine = 3 units
    (German measles)
    (Varicella)
  • Are you suffering from or have you ever suffered from any of the following medical conditions?

    Urine infection
    Vaginal yeast infection
    Gingivitis
    Heart and circulatory problems
    Hospital consultant
  • Month-Year
    Blood relation
  • Psycho-social care

  • Family history

  • Does anyone in your family or in your partner's family suffer from any of the following diseases:

    Thalassemia/Sickle-cell disease
    Schisis
  • Finances

  • Obstetric and gynaecological history

  • If no, scroll to the next section

  • DD dash MM dash JJJJ
    1st child
  • Weeks…days…(eg. 40 weeks, 3 days)
  • 1st child
  • 1st child (grams)
  • 1st child
  • 1st child
  • DD dash MM dash JJJJ
    2nd child
  • 2nd child
  • Weeks…days…(eg. 40 weeks, 3 days)
    2nd child
  • 2nd child
  • 2nd child (grams)
  • 2nd child
  • 2nd child
  • DD dash MM dash JJJJ
    3rd child
  • Weeks…days…(eg. 40 weeks, 3 days)
  • 3rd child
  • 3rd child (grams)
  • 3rd child
  • 3rd child
  • DD dash MM dash JJJJ
    4th child
  • Weeks…days…(eg. 40 weeks, 3 days)
  • 4th child
  • 4th child (grams)
  • 4th child
  • 4th child