Belangrijk!

Voor je aanmelding bij verloskundig centrum Delvi hebben wij persoonlijke gegevens nodig. In verband met de integrale zorg, een nauwe samenwerking met het Reinier de Graaf ziekenhuis, is dit een hele uitgebreide vragenlijst. Het invullen zal ongeveer 10-15 min in beslag nemen. Het is van groot belang dat je de lijst zo volledig mogelijk invult; indien er onduidelijkheden zijn, kan je contact opnemen of de vraag open laten en stellen tijdens de eerste controle.

 

Form 2. Intake vragenlijst

  • Gegevens zwangere

    *Uw gegevens worden verstuurd binnen een beveiligde omgeving. Wij zullen uw gegevens niet zonder uw toestemming verstrekken aan derden.

  • Werk

  • Gezondheid

  • aantal sigaretten per dag
  • aantal sigaretten per dag
  • aantal glazen per week
  • aantal glazen per week

  • Heeft u op dit moment of in het verleden één van de volgende ziekten/aandoeningen doorgemaakt?

  • Psychosociale zorg

  • aantal maanden

  • Familie anamnese

  • Komen er bij u of bij de aanstaande vader in de familie een van de volgende aandoeningen voor?

  • Financiën

  • Verloskundige en gynaecologische voorgeschiedenis

  • DD dash MM dash JJJJ
  • ...weken...dagen
  • Kind 1
  • Kind 1
  • Kind 1
  • DD dash MM dash JJJJ
  • ...weken...dagen
  • Kind 2
  • Kind 2
  • Kind 2
  • DD dash MM dash JJJJ
  • ...weken...dagen
  • Kind 3
  • Kind 3
  • Kind 3
  • DD dash MM dash JJJJ
  • ...weken...dagen
  • Kind 4
  • Kind 4
  • Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.